Inschrijven als nieuwe patiënt

Fijn dat je kiest voor Tandartspraktijk Brandebeemd. We verheugen ons op onze eerste kennismaking!

Via het onderstaand formulier kan je je aanmelden als nieuwe patiënt. De velden met een * zijn verplicht. Je gegevens worden uiteraard vertrouwelijk behandeld.

Na ontvangst van je gegevens nemen we binnen 1 werkdag contact met je op om een afspraak in te plannen. Zorg ervoor dat je per e-mail of telefonisch goed bereikbaar bent. Inschrijven is ook mogelijk via telefoonnummer 076 - 541 0045 (vraag naar Jasmijn) of door binnen te lopen in onze praktijk.

Je voornaam*

Je achternaam*

Geboortedatum (DD-MM-JJJJ of DD/MM/JJJJ)*

Geslacht*

Man Vrouw X

Je e-mailadres *

Je telefoonnummer *

Adres + huisnummer*

Postcode + woonplaats*

Ben je eerder patiënt bij ons geweest?*

Nee Ja

Wanneer was je voor het laatst bij de tandarts?*

-------------- afgelopen 0 tot 6 maanden afgelopen 6 tot 12 maanden afgelopen 1 jaar tot 2 jaar zeker langer dan 2 jaar geleden

Waarom wil je je graag bij ons inschrijven?

----------- Verhuisd naar Breda Huidige tandarts stopt met zijn/haar praktijk Ontevreden met huidige tandarts/praktijk Wil een vaste tandarts/praktijk Wil wisselen van tandarts/praktijk Anders

Wil je je partner en/of je gezinsleden ook inschrijven?*

---------- Nee - alleen mijzelf Mijzelf + 1 extra Mijzelf + 2 extra Mijzelf + 3 extra Mijzelf + 4 extra Mijzelf + 5 extra Mijzelf + 6 extra

Sta je onder een bewindvoerder?

Nee Ja

Heb je momenteel (pijn)klachten aan je gebit?

Nee Ja

Wil je nog extra informatie meegeven? (bijv. over de huidige situatie van je gebit en/of klachten of andere bijzonderheden die van belang kunnen zijn)

Tot Slot: hoe heb je ons gevonden?*

-------------- Via Facebook Via Instagram Via Tiktok Via Google Zoeken Via Een Advertentie Via Jullie Website Via Iemand Die Al Patiënt Is Bij Jullie Toevallig Gevonden

 

 

 

We wijzen je op onze Privacy- en cookieverklaring.

Alvast bedankt voor je inschrijving! We zien elkaar zeer binnenkort.

Met vriendelijke groet,
Jasmijn
Tandartsenpraktijk Brandebeemd

Terug